Volume 16, Number 4

Clinical Article

Murat Söker, MD; Orhan Ayyildiz, MD; Celal Devecioglu, MD; Kenan Haspolat, MD

From the Department of Pediatrics at Dicle University Faculty of Medicine, Diyarbakir, Turkey.

Address reprint request to Department of Pediatrics, Dicle University Faculty of Medicine, 21280 Diyarbakir, Turkey.

Özet

Kardiyak tamponad ve plevral effüzyon nedeniyle hastanemize basvuran 12 yasinda ki kiz çocugunun perikard ve plevral sivisinda myeloblast görülmesi üzerine yapilan kemik iliginde FAB klasifikasyonuna göre akut miyeloblastik lösemi (AML) M4 tanisi kondu. Blastlarin yüzey markir analizin de CD7, CD33, CD14, CD34 ve HLA DR antijenleri pozitif olarak saptandi. Lösemik perikardiyal effüzyona bagli kardiak tamponad ve plevral tutulum AML’de baslangiç bulgusu olarak oldukça nadirdir. Bu makale de perikardial effüzyon-tamponad ve plevral tutulum ile basvuran nadir bir CD7 pozitif AML vakasi sunulmustur.

Anahtar kelimeler: Akut miyeloblastik lösemi, plevral ve perikardiyal tutulum.

Giris

Akut miyeloblastik lösemi (AML) hematopoetik prekürsör hücrelerden köken alan heterojen bir hastaliktir. AML’li olgularda myeloid ve lenfoid antijenlerin birlikte olabilecegi önceki çalismalarda vurgulanmistir.¹ CD7, bir pan-T hücre antijeni olup miyeloid hücrelerde de exprese edilebilen lenfoid antijen olarak bilinir. CD7 antijeni özellikle MO, M1 ve M3 subtiplerinde daha sik exprese edilir.^2-4 M4 hücrelerde CD7 expresyonu oldukça nadirdir.^1,5,6 M4 subtipli hastalarda extrameduller tutulum sik görülmesine ragmen perikardiyal, plevral ve mediastinal tutulum oldukça nadirdir.^7-9

Bu makale de plevral ve perikardiyal tutulumla basvuran bir CD7⁺ AML-M4 olgusu nadir görülmesi nedeniyle sunuldu.

Olgu Sunumu

12 yasinda kiz çocugu AML tanisiyla Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji ünitesine yatirildi. Hasta klinigimize basvurmadan önce alt solunum yolu enfeksiyonu ve plevral effüzyon nedeniyle 1 hafta süreyle sulbaktam-ampisilin+amikasin tedavisi almisti ve plevral effüzyon, süpheli perikardiyal tamponad tanisiyla klinigimize sevk edilmisti. Hasta da öksürük, halsizlik, solukluk, servikal lenfadenopati ve kardiak tamponad bulgulari vardi. Fizik muayenede ates:37.4⁰C, nabiz:104/dak, solunum sayisi:22-24/dak ve kan basinci: 100/70 mmHg idi. Solunum sisteminde sag hemitoraxta solunum sesleri azalmisti. Kalp seslerinin siddeti azalmisti. Kan sayimin da hemoglobin 11.2 g/dl, platelet sayisi 63x10⁹ /L ve lökosit sayisi 54x10⁹/L bulundu. Periferik kan yaymasin da % 92 oraninda myelomonositik morfolojiye sahip blastlar, %2 polimorfonükleer lökosit, %6 lenfosit, trombositopeni, hipokromi ve anizositoz saptandi. Lösemik hücreler French-American-British (FAB) siniflandirmasina göre M4 hücreler olarak kabul edildi. Kemik iligi aspirasyonu miyeloperoxidaz ve Sudan Black boyamasi pozitifti. Immunofenotipleme de CD3: %20, CD5: %22, CD7: %78.9, CD10: %10, CD19: %15, CD20: %19, CD13:--, HLA DR: %66, CD34: %35.5, CD33:%35, CD56:%39, CD14: % 46.4 saptandi. CD14, CD33, CD34 ve HLA DR pozitifligi ile beraber CD7, CD56 birlikteligi CD7⁺AML tanisi koydurdu. Serum laktat dehidrogenaz düzeyi 944 IU/L (normal 150- 500 IU/L) idi. Kan üre azotu, kreatin ve karaciger fonksiyon testleri normal düzeydeydi. Sitogenetik analizde normal karyotip bulundu. Torax ultrasonografisinde sag plevral aralikta mayi gözlendi. Ekokardiografide 4 cm’lik perikardiyal effuzyon tespit edildi. Torax komputerize tomografisinde sagda plevral kalinlasma, perikardiyal effüzyon ve parakardiyal yerlesimli, trakea ve ana bronsu daraltan yumusak doku kitlesi bulundu (Sekil 5,6). Perikardiosentez ve gögüs tüpü takilarak drenaj uygulandi. Plevral ve perikardiyal mayi eksuda niteliginde olup, mikrobiyolojik kültürleri negatifti. Plevral ve perikardiyal mayilerde lösemik hücreler saptandi. Hastaya AML-BFM-93 tedavi rejimine göre indüksiyon tedavisi olarak Ara-C ile birlikte Daunurobisin ve Etoposid uygulandi. Perikardial effuzyon ön yüzde 4 mm arka yüzde 12 mm'ye geriledi. Perikardiyal ve plevral effuzyona bagli semptom ve sikayetler azaldi. Indüksiyon tedavisinden 1 ay sonra komplet hematolojik remisyon elde edildi.

AML, çocukluk yas grubu akut lösemilerinin %15’ini olusturur. AML’nin biyolojisi ve kemoterapiye yaniti çocuklar ve genç eriskinlerde birbirine yakindir. Kemoterapiyle olgularin %40’inda kür elde edilebilir. Çocukluk ve genç eriskin yas grubunda extrameduller tutulum eriskinlere göre daha siktir. AML’de extrameduller tutulum AML hücre yüzey antijenlerinin immatüritesiyle iliskilidir. ⁷ Çocuklar da extrameduller olarak en sik tutulum cilt, gingiva, santral sinir sistemi ve bas-boyun bölgesinde myeloblastoma seklindedir. Plevral ve perikardiyal tutulum ile basvuru AML’de nadirdir. ^7,8 Bazi çalismalarda M4 ve M5 FAB subtiplerinde, yüksek baslangiç lökosit sayisi, 2 yasin alti, tani esnasinda extrameduller tutulum (santral sinir sistemi tutulumundan farkli) ve remisyona giris süresinin uzunlugunun remisyon süresi üzerinde olumsuz etkileri oldugu gösterilmistir. ^3,5

En sik kullanilan miyeloid antijenler CD13, CD33 ve nötrofil granül proteinlerine karsi antikorlar(miyeloperoksidaz gibi)dir.⁶ AML olgularinda lenfoid antijen expresyonu %10-25 oraninda pozitiftir. ¹⁰ Miyeloid lösemilerin çogunda lenfoid antijen expresyonu görülmez. Ancak CD7 ve Tdt, AML olgularinin az bir kisminda exprese edilebilir. AML’de CD7 expresyonunun klinik önemi belirtilmekte ancak hakkindaki bilgiler henüz sinirlidir. ⁵ CD7⁺ AML olgulari genç erkeklerde daha sik olup, hepatomegali ve SSS tutulumu CD7^- AML’ye göre daha siktir. ⁵ Erken dönem antijeni olan CD34 antijeni de exprese edilebilir. CD7⁺ AML olgulari standart kemoterapiye kötü yanit verirler.⁵ CD7 pozitifligi siklikla M0, M1 ve M5 subtiplerinde daha siktir. ^2,4 Bugüne kadar plevral veya perikardiyal effüzyon ile basvuran CD7⁺ AML olgusu 3 vaka nedeniyle bildirilmistir. ^7,9 Bildigimiz kadariyla bu olgumuz plevral, perikardiyal effüzyonu ve mediastinal kitle ile basvuran ilk CD7⁺ AML-M4 olgusudur.

Lenfoid-assosiye hücre yüzey antijeni expresyonu çocukluk çagi AML'de kötü prognoz kriteridir.^1,11 CD7 pozitifliginin kötü prognostik etkisi oldugu bazi gruplar tarafindan bildirilmistir.¹⁰ Komplet remisyon orani CD7⁺ olgularda belirgin derecede düsük bulunmustur. Ayni zamanda overall survi ile hastaliksiz survi süreleride CD7⁺ olgularda CD7^- olgulara göre daha kisa bulunmustur. CD7⁺ AML ile birlikte CD14 koexpresyonu tedaviye yanit ve prognozu kötü etkilemistir.^2,4 CD7 pozitifligi lökosit sayisi 100x10⁹/L den yüksek olan olgularla iliskili bulunmustur. ⁷ Farkli olarak olgumuzda basvuru esnasinda lökosit sayisi 54x10⁹ /L idi.

Kawasaki ve ark.lari, kardiak tamponad ve plevral effüzyonu olan olgularinda sistemik kemoterapiyle birlikte intraperikardiyal mitoxantron kullanmislardir. ⁸ Olgumuzda ise mitoksantron kullanmaksizin perikardiyak ve plevral tüp drenaji ve sistemik antikanser kemoterapi uyguladik.

Sonuç olarak, CD7⁺AML'li olgularin plevral, perikardiyal ve mediastinal tutulum bulgulariyla basvurabilicegi, ve bu hastalarin lokal kemoterapi uygulanmadan sadece sistemik kemoterapi ve tüp drenaji ile tedavi edilebilecegi bu makale nedeniyle vurgulandi.

1. Smith FO, Lampkin BC, Versteeg C, et al. Expression of lymphoid-associated cell surface antigens by childhood acute myeloid leukemia cells lacks prognostic significance. Blood. 1992;79:2415-2422.
2. Del Poeta G, Stasi R, Venditti A, et al. CD7 expression in acute myeloid leukemia. Leuk-Lymphoma. 1995;17:111-119.
3. Eto T, Akashi K, Harada M, et al. Biological characteristics of CD7 positive acute myelogenous leukemia. Br J Haematol. 1992;82:508-514.
4. Del Poeta G, Stasi R, Venditti A, et al. Prognostic value of cell marker analysis in de novo acute myeloid leukemia. Leukemia. 1994;8:388-394.
5. Kita K, Miwa H, Nakase K, et al. Clinical importance of CD7 expression in acute myelocytic leukemia. The Japan Cooperative Group of Leukemia/Lymphoma. Blood. 1993;81:2399-2405.
6. Reading CL, Estey EH, Huh YO, et al. Expression of unusual immunophenotype combinations in acute myelogenous leukemia. Blood. 1993;81:3083-3090.
7. Ohe K, Okamura T, Arima F, et al. CD7 positive acute myelogenous leukemia exhibiting pleural involvement as an initial manifestation. Rinsho Ketsueki. 1994;35:552-556.
8. Kawasaki M, Yamano Y, Kikuchi Y, Sata T, Harada M, Niho Y. Cardiac tamponade as an initial manifestation of acute myeloblastic leukemia. Rinsho Ketsueki. 1990;31:224-228.
9. Ochi K, Amano M, Soda Y, Togawa A, Takaku F. CD7 positive undifferentiated leukemia/lymphoma associated with leukemic pericarditis. Rinsho Ketsueki. 1994;35:665-669.
10. Drexler HG, Thiel E, Ludwig WD. Acute myeloid leukemias expressing lymphoid-associated antigens: diagnostic incidence and prognostic significance. Leukemia. 1993; 7: 489-498.
11. Olcay L, Hiçsönmez G, Ertem U, Okur H, Tuncer AM. Biphenotypic characteristics, cell size and prognosis in childhood acute myeloblastic leukemia. Turk J Pediatr. 1999;41:219-224.